为进一步规范行政执法行为，科学有效开展医保基金监管执法检查工作，促进严格、规范、公正、文明执法，提高行政执法效能，持续优化法治化营商环境，坚决守好人民群众的“看病钱”“救命钱”，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《国务院办公厅关于严格规范涉企行政检查的意见》（国办发〔2024〕54号）等法律法规和文件精神，为整合涉企检查事项，优化检查流程，实现“进一次门、查多事项、一次到位”，提升涉企行政检查效能，助力企业健康发展，结合我县医保领域工作实际，特制定以下检查计划：

一、检查依据

根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国价格法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关法律法规规定，对各定点医药机构进行监督检查。

二、检查事项

（一）对用人单位和个人遵守医疗保险法律、法规情况进行监督检查。

（二）对定点医药机构纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用进行监督检查。

（三）对医疗救助的监督检查。

（四）对药品、医用耗材价格进行监督检查。

（五）医疗保险稽核。

三、检查主体

镇宁自治县医疗保障局

四、检查对象

镇宁自治县县域内定点医药机构。

五、检查时间

2026年全年

六、检查方式

（一）日常监督检查：根据基金监管相关工作要求、“双随机、一公开”抽取被检定点医药机构等，对辖区内医保定点医疗机构、定点零售药店进行检查。

（二）专项检查：针对特定问题开展专项检查。

（三）联合检查：协同卫生健康、市场监管、公安等部门开展跨部门联合执法。

（四）其他检查：利用医保大数据平台，对医保基金使用情况进行实时监控和分析，对疑点数据或异常数据进行检查和情况核实；在非检查期间接到群众的实名或匿名举报电话，对举报相关医药机构未履行职责、未进行医保服务、存在违法违规操作等行为的定点医药机构进行突击检查。

七、检查要求

（一）依法依规，规范公正。严格执行《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，全面落实行政执法公示、全过程记录、重大执法决定法制审核“三项制度”，确保检查程序合法、过程公开、结果公正。

（二）问题导向，精准高效。聚焦基金监管重点、难点、堵点问题，运用大数据分析等智慧监管手段，实施靶向性、精准化检查，提升监管效能。

（三）协同联动，形成合力。强化与卫健、市场监管、公安、纪检监察等部门的协同作战，深化行刑衔接，构建齐抓共管的监管格局。

（四）文明执法，优化环境。行政执法人员开展检查时应规范用语，文明执法。除因投诉举报、专项整治等特殊情形外，对同一“两定机构”的年度现场检查原则上不超过两次。检查时应当有两名以上执法人员参加，并出示有效执法证件。

（五）惩教结合，服务发展。坚持监督检查与指导服务并重，通过警示约谈、案例通报、政策培训等方式，引导医药机构自觉守法，实现规范监管与医药事业健康发展的有机统一。

（六）严守纪律，保守秘密。行政执法人员要严格执行各项纪律规定，对检查中涉及的商业秘密和个人隐私予以保密。

镇宁自治县医疗保障局

2026年2月4日